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Quelle place pour l'hôpital dans notre système de santé ?

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Le projet de loi intitulé "Hôpital, santé, patients et territoires" actuellement débattu dans l'hémicycle porte sur la santé publique et la réforme de l'hôpital, préoccupations on ne peut plus citoyenne. Aussi, l'Arcadie de Caen a-t-elle souhaité faire s'interroger les citoyens. Dans l'assemblée, cinq experts évoluant dans le milieu hospitalier ont répondu à l'appel (Claude LETEURTRE, chirurgien orthopédiste à l'hôpital de Falaise, André HEURTIER, médecin généraliste ayant travaillé à l'hôpital de Falaise, Emmanuel DOIZY directeur général adjoint du Centre François Baclesse, Philippe DELAUNAY, aide soignant au Centre Hospitalier Universitaire de Caen, Nathalie TICHET-HUS, médecin, chef de service à l'hôpital de Pont-L'Évêque), et ont apporté un éclairage technique permettant ainsi d'exprimer quelle pourrait être la place de l'hôpital dans notre système de santé.

Le milieu hospitalier est un monde à part entière qui englobe de nombreux corps de métiers. S'y concentrent toutes les disciplines, tous les niveaux de formation, lui conférant parfois une dimension universitaire. Techniciens, médecins et gestionnaires travaillent de concert au service du patient. L'hôpital se trouve ainsi au centre d'un système de santé composé de nombreux acteurs. À sa périphérie gravitent cliniques, maisons de retraite, cabinet de médecins généralistes, maternités, mutuelles... Avant tout, il est ici souligné la complexité de l'univers hospitalier. Gardons-nous donc de ne pas bâtir de solution miracle, encore moins de solution unique.

L'actualité sociale aidant, l'aspect financier fut rapidement abordé. D'abord, pour souligner que les « pressions budgétaires [sont] incompatibles avec le service au malade », et le service public en général. Même s'il n'est pas question de « rentabiliser » le fonctionnement de l'hôpital, force est de constater qu'aujourd'hui une des préoccupations majeures de nos politiques est de maîtriser les coûts. Une assistante sociale indique d'ailleurs qu'elle a « souvent l'impression [de] faire sortir les gens du fait des coûts d'hospitalisation ». Sur le plan comptable, on rappelle que l'hôpital public représente 27% de toutes les dépenses de santé (40% de ces 27% sont représentés par les 23 Centres Hospitaliers Universitaires). Or, dans le budget hospitalier, 70% des charges sont liées aux salaires. Et « pour la première fois dans l'histoire de l'hôpital public, le personnel est devenu une variable d'ajustement ». On manque par ailleurs cruellement de pédiatres, de psychiatres, de gynécologues, de chirurgiens viscéraux, d'anesthésistes, et globalement de professionnels dont la spécialité impose de fortes contraintes (souplesse horaire notamment). Hier, nous rappelle-t-on, nous avions fait appel à des compétences venues de l'étranger plutôt que de former en France, aujourd'hui nous payerions ce manque de personnel spécialisé. Le corps médical souffre d'autant plus que la mise en application des 35 heures a engendré surcoût et déficits pour les structures, sous-effectif et stress pour le personnel. Ceci montre que le système a déjà commencé à exclure les hommes et les femmes qui sont censés non seulement en bénéficier, mais également le maîtriser.

« L'hôpital n'est pas une entreprise commerciale », il « n'a donc pas à faire de bénéfice », scande-t-on dans la salle. Pour autant, cela ne l'exempte pas d'une gestion saine. Notons au passage que la dimension administrative a considérablement alourdi le travail du personnel. Pour exemple, à l'hôpital de Pont-l'Évêque, « on a plus d'administratifs et techniques que de soignants ». Sans compter « l'enjeu juridique (plainte contre les médecins lorsqu'une opération s'est mal passée) qui devient extrêmement prégnant au détriment [...] d'autres missions [...] plus prioritaires ». Et même si le dossier médical d'un patient s'est considérablement étoffé (informatisation, carte Vitale, suivi et dialogue entre spécialistes), assurer ces charges administratives « c'est du temps en moins passé auprès du patient ». Une bénévole qui visite les malades témoigne : « les malades se rendent compte [...] que le personnel n'a plus le temps de parler avec eux ». Cette « déshumanisation » de l'hôpital se remarque également lorsque pour des raisons pratiques, nous dit-elle, on « met des couches à des personnes alors qu'elles n'en ont pas besoin ». Ainsi, imaginer une gestion commune aux hôpitaux de Lisieux et de Pont-l'Évêque (d'autant plus réalisable avec l'informatisation et la mise en réseau), « permettrait d'économiser certains postes administratifs et peut-être de les redistribuer dans des postes médicaux, médecins bien-sûr, mais surtout infirmières, aides-soignants, assistantes sociales ». Se réorganiser, se réadapter, réaliser des économies devraient donc être des attitudes plutôt salutaires; à condition qu'elles profitent au personnel et au contribuable.

Or, la mise en place de la tarification à l'activité (T2A)[1] a pour but d'équilibrer les financements en fonction de l’activité produite et de parvenir à une meilleure utilisation des ressources. Des effets pervers se font malheureusement sentir :
- alignement des tarifs du public sur ceux du privé,
- sortie trop précoce des patients vers le domicile,
- transformation artificielle de certains actes externes en hospitalisations,
- sur-fourniture de soins aux patients atteints de pathologies peu sévères ou sous-fourniture de soins aux patients atteints de pathologies sévères.

Ainsi, même si dans les textes, le privé possède autant de missions de service public que l'hôpital public, la « rentabilité du patient » handicape plutôt l'hôpital public, obligé de traiter les malades que l'on éconduit volontiers à la porte du privé. Si certains y voient la noblesse du service public, d'autres y voient un ensemble d'obligations anti-concurrentielles.

Car il est essentiel de garantir l'accès aux soins à chacun de nos concitoyens, quel que soit son âge, quelle que soit sa condition sociale ou son origine. C'est une exigence républicaine, assez bien respectée selon plusieurs intervenants sur tout le territoire français, y compris en France d'outre-mer. Dans la salle, on avance par contre que l'égalité devant l'accès au soin n'est pas suffisant, qu'il faudrait favoriser une certaine forme d'équité, en prenant en compte le niveau social de chaque citoyen. « Est-il logique de rembourser à tout le monde des frais d'ambulance ? » lance-t-on dans la salle. Distinguons, pour chaque patient ce qui doit être pris en charge par la société et ce qui ne doit pas l'être. Un discours égalitaire peut accentuer l'injustice sociale en creusant les écarts entre les plus nantis et les plus démunis.

Et si « La santé n'a pas de prix, [...] elle a un coût », dit-on dans la salle. Les dépenses de santé sont en effet grandissantes (la population française vieillit et les maladies, dues à la dégradation de l'environnement, au stress généré par le rythme de notre société, sont légions). La France est, rappelle-t-on, « le deuxième pays au monde après les U.S.A. en terme de dépenses de santé par habitant ». Les déficits (assurance maladie, accident du travail, retraite) s'empilent d'années en années. Concernant le déficit de notre système de santé, on cite le chiffre de 800 millions d'euros. Le remboursement de la CRDS[2] qui devait initialement se terminer en 2012 est reportée, aux mieux, en 2032. Allons-nous longtemps faire supporter le poids de cet endettement aux générations futures ? La collectivité a-t-elle les moyens d'assumer ce que le citoyen désinvolte considère comme étant un dû ? Ne devrions-nous pas réaliser quelques compromis, revoir à la baisse notre niveau de confort ? L'encombrement des urgences, selon quelques intervenants, est la plupart du temps du au fait que des patients irresponsables n'ont pas à y être (caractère d'urgence non justifié). L'usager du service public, soucieux du bien public, n'a-t-il pas laissé la place au consommateur avec ses exigences individualistes ? Qui plus est, notre société est finalement très sécure. Que l'on soit victime d'un accident en pleine montagne, ou que l'on soit perdu en pleine mer, et les secours arrivent. Il est heureux de constater cette magnifique organisation. Mais ne cache-t-elle pas des sépulcres blanchis ?

Tant il est vrai qu'au cours des dernières décennies, les technologies utilisées pour notre santé n'ont cessé de se perfectionner (radiographie, scanner, IRM, microchirurgie par ordinateur assisté...) et les soins apportés aux malades sont de plus en plus onéreux (chimiothérapie, tri-thérapie, etc.). Se pose ainsi la question du coût des traitements. Et de la capacité de notre système de santé à financer l'accès à tous à ces techniques médicales. Cependant, assure-t-on dans la salle, « la technologie de pointe ne concerne qu'un nombre restreint de malades ». Et « la plupart des malades sont des personnes âgées [...] qui [...] « nécessitent des soins plutôt polyvalents ». Qui plus est, la technologie médicale de pointe n'est pas nécessaire dans tous les hôpitaux. Elle est essentielle pour les Centres Hospitaliers Universitaires (Caen) ou les centres hospitaliers d'envergure (par exemple celui de Lisieux), notamment pour leur mission de recherche et de formation. Elle ne l'est pas pour les plus petits. Quant aux soins palliatifs, qui exigent de préserver l'environnement familial et amical du malade, il s'agit de soins apportés quotidiennement que tous les hôpitaux devraient pouvoir pratiquer. On évoqua également l'hospitalisation à domicile comme moyen de développer une autre forme de soins.

Dès lors, sous l'angle de la proximité, la réorganisation géographique du système hospitalier n'exigerait donc pas de fermer obligatoirement les hôpitaux des petites ou moyennes agglomérations. Cependant, il ne faut pas perdre de vue la qualité des soins. La concentration des compétences, c'est aussi la sécurité, la garantie d'un renouvellement des savoir-faire, le moyen de répondre rapidement à l'urgence. Aussi est-il délicat de ne laisser opérationnels que quelques services dans un petit hôpital. Dans la salle, on prend l'exemple de la pédiatrie, service de proximité par excellence, pour démontrer que les soins sont un tout et qu'il est risqué de pratiquer des accouchements sans bloc opératoire au cas où il y aurait des complications (ce qui nécessite donc des gynécologues, des chirurgiens, des anesthésistes, à demeure). Le risque médical augmente donc avec le cloisonnement des services et le manque de personnel qualifié.

On se demanda alors s'il n'existait pas des différences de traitement en fonction du centre urbain vers lequel on est orienté, notamment en ce qui concerne les urgences. Contrairement à ce que l'on pourrait penser, les structures hospitalières des petites et moyennes agglomérations sont plus réactives (collaboration) que celles des capitales (encombrement). Un intervenant prend l'exemple du S.M.U.R.[3] de Falaise pour évoquer l'excellente coopération entre les services caennais et falaisien (l'hôpital de proximité jouant ainsi le rôle de relais efficace). Concernant le savoir-faire dans le traitement des maladies, force est de constater qu'avec la notion de protocole et l'homogénéisation des processus, une certaine égalité de traitement est visible sur tout le territoire français. Dans le domaine de la lutte contre le cancer, la création d'un Institut National du Cancer y a également largement contribué. N'oublions pas enfin que la notion de « proximité » a beaucoup évolué en quelques décennies. En effet, les moyens de transport se sont considérablement développés contribuant ainsi à « diminuer les distances ». A ce titre, on rappelle la mauvaise foi de certains, parfois plus enclin à faire des kilomètres pour se rendre dans un centre commercial plutôt que pour aller à l'hôpital.

Le maillage hospitalier idéal n'est donc pas si simple à imaginer. D'autant que le sentiment de déséquilibre est « amplifié par le fait qu'à l'heure actuelle les médecins ont une totale liberté d'installation sur le territoire de la métropole ». Ils s'installent donc là où ils pensent qu'il est intéressant de s'installer, créant ainsi des déséquilibres entre la ville et la campagne, entre le nord et le sud de la France. Notre rapport à l'hôpital ne commence-t-il pas avec la relation que l'on entretient avec notre médecin traitant ?

C'est ainsi que la loi "Hôpital, santé, patients et territoires" a notamment pour but de remanier l'organisation territoriale hospitalière. Elle tente également de redéfinir le rôle de chaque acteur du milieu hospitalier. Ainsi, au C.H.U., les maires ne feraient plus partie du Conseil d'Administration mais d'un Conseil de Surveillance. La direction de l'hôpital public ne serait plus assurée de manière collégiale mais par le directeur de l'hôpital, uniquement. Cet administratif serait ainsi nommé par le directeur de l'Agence Régionale de Santé (ARS : nouvelle structure qui remplacera l'Agence Régionale de l'Hospitalisation). Notons que le directeur de l'ARS sera nommé et révocable par le ministre, ce qui lui confère selon certains un statut de « Préfet de Santé ». L'État semble bel et bien vouloir reprendre le contrôle financier des structures hospitalières, un contrôle qui sera vraisemblablement drastique. Cet étatisation du système hospitalier fait dire à beaucoup d'intervenants que l'avenir nous réserve de dures surprises.

Cependant qu'à l'échelle locale, nous assistons fort heureusement au développement « des concertations entre l'équipe de direction et les représentants des médecins, sur tous les sujets (stratégie médicale, organisations des soins, objectifs économiques) ». Il existe par ailleurs des comités techniques paritaires, des commissions consultatives. Cette nouvelle gouvernance est d'autant plus incontournable que la complexité rencontrée ne peut plus être abordée par une personne seule. Il est nécessaire de créer de véritables échanges où collaboration et envie commune génèrent une volonté à même de respecter l'intérêt général.

Doit-on tout attendre de l'État ? Bien évidemment que non. D'abord parce que l'État-providence risque d'étouffer l'émancipation du citoyen et de le détourner des autres sphères dans lequel il doit s'investir; à commencer par la solidarité familiale qu'il faudrait plus explorer, selon un intervenant. La cellule familiale s'est en effet réduite comme une peau de chagrin. Les cercles de solidarité se sont également considérablement épuisés. Qu'une personne âgée perde une part de son autonomie et l'on cherche volontiers une maison de retraite pour l'accueillir. Qu'une personne souffre de solitude et l'on n'ose faire le premier pas. Un citoyen propose que la formation aux premiers secours soit intégrée aux programmes scolaires obligatoires (primaire et collège). Les campagnes de sensibilisation de l'État (sensibilisation à la sécurité routière, aux méfaits du tabac, aux économies d'eau, d'énergie, à l'alcoolisme, à l'attention à apporter aux nouveaux-nés...) infantilisent le citoyen qui ne souhaite déjà plus prendre de responsabilité; avec ce paradoxe très latin, indique-t-on, qu'il revendique ses libertés tout en souhaitant bénéficier d'un maximum de protection. « On veut des médecins partout mais on ne veut pas pour autant que nos frais de sécurité sociale s'accroissent ». On veut que la route soit plus sûre mais on peste contre les radars automatiques...

Finalement, les maux dont souffre l'hôpital reflète le fonctionnement même de notre société : quel rapport avons-nous avec notre propre santé ? Quel rapport entretenons-nous avec la mort ? Peut-être devrions-nous revenir au source de la santé que les Grecs considéraient (sous la forme de la déesse Hygie, qui donna naissance d'ailleurs au mot « hygiène ») comme un état d'équilibre, résultant d'une combinaison de facteurs pas uniquement liés à la maladie, mais également à la nourriture, à notre place dans la société (relations humaines) mais également dans l'univers (métaphysique).

Notes :
[1] - Avant la T2A : les ressources allouées aux établissements étaient reconduites par rapport aux budgets de l’année précédente (moyens déconnectés de l’évolution de l’activité). Avec la T2A : les ressources sont calculées à partir d’une estimation d’activités et de recettes. La T2A a ainsi pour objectif affiché d'arrêter les dépenses aux recettes réelles de l'activité constatée afin, progressivement, de parvenir à un équilibre global des dépenses hospitalières.
[2] - La Contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) est un impôt français créé en 1996 dans le but de résorber l'endettement de la Sécurité sociale. Elle a été créée par l'ordonnance 96 -50 du 24 janvier 1996. Le taux de la CRDS est fixé à 0,5 % quel que soit le revenu concerné (revenu d'activité, de remplacement, du patrimoine, de placement mais aussi de ventes de métaux, d'objets précieux, de bijoux, d'objets d'art ou de collection sur les jeux de hasard).
[3] - Un service mobile d'urgence et de réanimation, ou SMUR, est une équipe médicale mobile destinée à délivrer une aide médicale urgente lors d'un accident ou d'un malaise, ou bien à effectuer des transports entre hôpitaux (transports secondaires) lorsqu'un patient nécessite des soins ou une surveillance médicale.

Choix du sujet :
1 - Quels dangers représentent les sectes ? 14 voix
2 - Pourquoi fait-on des enfants ? 10 voix
3 - Qui va élever les enfants ? 4 voix
4 - Que reste-t-il des mots "Liberté Égalité Fraternité" ? 12 voix
5 - Se dirige-t-on vers un monde de plus en plus sécuritaire ? 13 voix

Le thème qui sera proposé en fin de séance du Café Citoyen du samedi 28 mars est : Quels dangers représentent les sectes ?